May 22, 2016

降低主動脈瘤手術EVAR風險的五大策略

主動脈瘤,是一項可能致病的重大血管疾病,需要學有專精的血管醫師實行主動脈手術才能去除病灶帶來的生命威脅。然而,主動脈手術是一項精密複雜的重大手術,並非全然無風險的。特別是主動脈疾病往往好發於上了年紀的長者身上,手術的安全性更是必需慎重的考慮。

現代的血管介入(外科)醫師如何降低主動脈瘤手術的風險呢?

1 選用最適合主動脈支架,避免傳統開胸或開腹


主動脈支架自問世以後,經歷了不斷的演進改良,最近十年已經被大規模的前瞻性實驗證實了使用支架手術的手術死亡率和風險明顯的比起傳統的開腹手術有了長足的進步。近年來也有為數不少的研究顯示,對於動脈瘤破裂的急診手術,支架的效果也比開放式大傷口傳統手術來得好。所以,如果病人的瘤體解部位置合適,醫療資源足夠支持,不論是常規或是急診手術,實在是應該以支架手術為第一選擇。

巿面上的主動脈支架有很多種,沒有任何一個廠牌的支架是完美/一百分的支架。以台灣而言,有Gore, Cook, Medtronic, 以及Terumo等4家廠商所生產的支架可供選擇使用。事實上,每一種支架都有其特點(優點及缺點),不同形狀的血管可能會適用不同設計理念的支架。血管介入醫師應該根據所要治療患者的病灶特色加以選擇,從不同的支架設計中挑選合適的廠牌來使用。醫生會選擇容易植入,所可能產生的風險最小,治療效果最確定的支架來作為介入的材料。

2 使用輕度麻醉取代傳統全身插管麻醉

對於上了年紀的長者,麻醉藥物絕對是有一定程度風險的。(進行手術的時候,除了手術同意書外,都還會簽署一份麻醉同意書)我們也都知道,全身麻醉的藥物,會有心肺功能抑制的效果。是以,手術的成功不只是在於病灶本身治療的完全,同時,安全的麻醉過程以及平順安全的麻醉後恢復也是十分重要的。老年人,尤其是原本心肺功能不佳的患者,實行氣管內插管麻醉之後往往會有氣泡塌陷atelectasis, 術後肺炎pneumonia, 甚至是呼吸衰竭respiratory failure拔管困難等等常見的問題。低侵襲性主動脈手術的設計,不只要降低手術的危險性,同時也要把麻醉的風險降到最低。

歐洲的大規模觀察已經證明了,主動脈支架手術的病人,如果使用全身插管麻醉的進行,術後產生的心臟及肺臟有關的併發症發生比例明顯的比使用局部麻醉來得高。也就是說,針對這一些年紀大的主動脈瘤病人,進行手術的時候全身性的麻醉藥物給予,如果能夠盡量減少,手術之後相關麻醉的併發症就可以大幅的降低。

現代的血管介入醫師,由於技術和經驗的進步,大部份的病人事實上是可以進行輕度鎮靜加上局部麻醉來進行手術,而不需要重度的插管麻醉支持。由於手術的時候只給予少量的靜脈內注射鎮定藥物,加上局部麻醉劑的給予,這樣一來,麻醉藥物對於全身的影響降到最低,沒有麻醉藥物所產生的抑制呼吸問題,也不需要給予器管內插管呼吸支持,手術之後病人幾乎是馬上可以醒來,恢復時間極短,不需要送往加護病房作進一步的嚴格生命徵象的監控。

3 使用經皮穿刺導管手術取代傳統切口手術

傷口盡量縮小是現代侵襲性微創手術的趨勢。傷口小代表了對組織的創傷小,因而傷口相關的併發症也能夠減到最低。以往就是得主動脈支架手術都是直接對動脈血管做切開,經由血管切口來放置支架。現代化的微創支架手術,這完全是以導管方式進行。也就是說,所有的手術進行都是以超音波定位血管,直接對血管做穿刺的動作,使用血管縫合器來取代傳統的針線縫合,傷口相關的併發症發生機率,比如說傷口感染或者是再出血,就明顯減低了。

根據國外的大規模前瞻性實驗研究比較結果,使用經皮穿刺導管手術(percutaneous EVAR)來進行主動脈支架手術相對於傳統的血管切開支架手術,可以進一步減少患者在手術當中的出血量,並且可以有效地縮短主動脈瘤患者接受手術之後所需要在醫院留置觀察或者是住院的時間。當然,使用穿刺導管手術來取代傳統切口,可以是患者接受手術的疼痛度以及術後行走功能的恢復有了相當的改善。一般而言,有經驗的醫療團隊進行經皮穿刺支架手術,患者在手術之後兩個小時就可以下床走路,甚至可以出院返家休息,大幅減低了支架手術的痛苦及不便。

4 善用現代影像設備,減少顯影藥物使用

主動脈支架手術一定會應用到血管攝影技術。手術當中所用到的顯影劑contrast medium,對於患者的腎臟是一種壓力。主動脈患者多是年長者,腎臟功能比起年輕人更容易受損,所以在手術當中所使用的顯影藥物數量的多寡,也就跟手術之後腎臟相關併發症密切相關。為了減少支架手術之後腎臟的損傷,手術當中顯影劑的使用就得非常小心,能少則少。

團隊所使用的音響設備,如果越先進,就可能可以使用最少的新穎藥物來完成手術。一般而言,現代化的主動脈支架手術建議是在標準的血管攝影室angiography suite內進行,或者是先進的混合式手術hybrid room室進行,相較於使用移動式的攝影機C臂C-Arm,可以取得更為清晰的影像,使用比較少的顯影劑,進一步可以保障主動脈患者的手術後腎臟安全。

5 團隊手術合作,省時省力又避險

現代主動脈支架手術是精密而且複雜的手術。從手術之前的影像診斷,手術計劃,到手術當中的影像取得,支架導入和放置,血管縫合,再到手術之後的術後檢討以及追蹤,每一個環節都是主動脈瘤支架手術患者長期存活的重要關鍵,每一個步驟都不能輕忽。

良好的主動脈支架手術團隊必須包括不同專長的醫護人員一起共同合作。了解患者解剖生理的血管外科醫師,嫻熟影像技術以及血管介入技巧的放射科醫師,熟悉高危病人麻醉技巧的麻醉科醫師,再加上專長手術前後衛教以及手術當中協助支架手術的護理師們,從手術前的計劃到手術的執行一起同心協力通力合作,才能夠在最短的時間之內,把主動脈支架手術做到效果最好,併發症最低!


結論:

主動脈瘤是好發於高齡長者的重大血管疾病,如果輕忽了常常會影響到生命安全。主動脈瘤的手術治療,從以往的傳統手術到現代的支架放置手術,已經有了長足的進步。然而,這項疾病的治療仍然有一定程度的風險。現代醫療技巧以及麻醉觀念的進展,有經驗的主動脈治療團隊已經可以把這項複雜的大手術侵襲性減到最低,成功的治療患者。有危險因子的長者,一定要注意血管的健康,如果有血管疾病,千萬不可以諱疾忌醫,請尋求有經驗的醫療團隊協助,恢復健康。

 


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文 / 血管外科 柯博仁醫師

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